PHỤ LỤC I
MẪU ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 18/TT-BKHCN ngày 01 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Khoa học và Công nghệ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
Kính gửi1: ……………………………………………..
Tôi (chúng tôi) ghi tên dưới đây:
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Ngày tháng năm sinh
|
Nơi công tác
(hoặc nơi thường trú)
|
Chức danh
|
Trình độ chuyên môn
|
Tỷ lệ (%) đóng góp vào việc tạo ra sáng kiến
(ghi rõ đối với từng đồng tác giả, nếu có)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Là tác giả (nhóm tác giả) đề nghị xét công nhận sáng kiến2:
.............................................................................................................................................
- Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến (trường hợp tác giả không đồng thời là chủ đầu tư tạo ra sáng kiến)3:
.............................................................................................................................................
- Lĩnh vực áp dụng sáng kiến4:
.............................................................................................................................................
- Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử, (ghi ngày nào sớm hơn)
.............................................................................................................................................
- Mô tả bản chất của sáng kiến5:
.............................................................................................................................................
- Những thông tin cần được bảo mật (nếu có):
.............................................................................................................................................
- Các điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến:
.............................................................................................................................................
- Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tác giả6:
.............................................................................................................................................
- Đánh giá lợi ích thu được hoặc dự kiến có thể thu được do áp dụng sáng kiến theo ý kiến của tổ chức, cá nhân đã tham gia áp dụng sáng kiến lần đầu, kể cả áp dụng thử (nếu có)7:
.............................................................................................................................................
Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu (nếu có):
|
Số TT
|
Họ và tên
|
Ngày tháng năm sinh
|
Nơi công tác (hoặc nơi thường trú)
|
Chức danh
|
Trình độ chuyên môn
|
Nội dung công việc hỗ trợ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi (chúng tôi) xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
….., ngày ... tháng... năm …..
Người nộp đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|